氏名(ローマ字)（必須）
年齢（必須）
性別（必須） 男：Male 女：Female 他：Non-binary MaleFemaleNon-binary
メールアドレス（必須）
身長（必須）
目標身長（必須）
体重（必須）
以前、骨延長手術を受けた事がありますか？ YesNo
ある場合は、詳細をいだだけますでしょうか？ 例： 2021/06/01、Turkey、Tibia、LON、5cm
滞在プラン、帰国プランどちらをご希望ですか？※帰国プランはPRECICEのみ対応しています。 A. Stay Plan（滞在プラン） B. Home Plan（帰国プラン） A. Stay PlanB. Home Plan
LON、プリサイスどちらをご希望ですか？ LONPRECICE
膝下、膝上どちら、もしくは両方：どの部位をご希望ですか？ A. Tibia（膝下、下腿） B. Femur（膝上 大腿） C. Quadrilateral（両方、両膝上下） A. TibiaB. FemurC. Quadrilateral
膝下、膝上両方ご希望の方は各目標延長値も追加でご記入下さい: (例)tibia:5cm femur:6cm（必須）
どちらをご希望でしょうか？ A. 同時(1週間～3週間後に2回目の手術) B. 連続(最初の骨延長終了後、2回目の手術) C. 隔離(1回目の延長後帰国、2回目の手術で再入国) A. SimultaneousB. SequentialC. SegregatingNot Applicable
英語力：全く、初級、中級（TOEIC600以上）、上級（TOEIC750以上）、ネイティブ並み NoneBasicIntermediateAdvancedNative-like
日本語通訳は必要でしょうか？（手術日を指定する必要があります。） YesNo
希望の手術日（最短で入国の翌日手配可能です）（必須）
滞在期間（滞在プラン） ※1か月で2㎝～3㎝の延長が可能ですが、下腿・大腿のみでもリハビリ期間を含め、最低3か月の滞在をお願いしています。 ※10㎝以上の延長希望する場合、延長量、延長速度によりますが、滞在期間は同時延長（推奨滞在4～5カ月)か連続延長（推奨滞在6～7カ月）が必須となります。 滞在期間（帰国プラン） ※下腿・大腿のみの方は、帰国プランの方は"1"とご記入下さい。 ※下腿・大腿両方の方は、最終手術日から1か月の滞在が必要になります。ご質問は、「備考」にご記入ください。
手術歴
アレルギー
現在治療中の病気
現在飲んでいるお薬
喫煙者ですか？ YesNo
Covid19ワクチン接種済みですか？ YesNo
LLCのことはどちらでお知りになられましたか？(例)Twitter, Website, Instagram, LINE
備考
個人情報の取り扱いについては、以下に記載されているプライバシーポリシーを遵守します。 「プライバシーポリシー」に同意いただける場合は、「同意する」にチェックを付け、お問い合わせ内容をご入力ください。（必須） 同意する
